W lubelskich szpitalach dynamicznie rozwija się program chirurgii robotycznej. W oddziale Chirurgii Onkologicznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Lublinie wykonano już ponad 100 operacji z użyciem robota chirurgicznego da Vinci. Przeprowadzono także pierwszy w historii szpitala zabieg robotycznej resekcji wątroby.
Między innymi o przyszłości tej dziedziny medycyny oraz o nadziejach z nią związanych z kierownikiem wspomnianego oddziału, prof. Karolem Rawicz-Pruszyńskim rozmawiał Tomasz Maczulski.
Panie profesorze, mówimy o dynamicznym rozwoju chirurgii robotycznej. Jakie główne różnice widzi pan pomiędzy chirurgią 10-15 lat temu a tą obecnie?
– Cofnijmy się do lat 90. XX wieku, gdy w Polsce po raz pierwszy zaczęła obowiązywać chirurgia minimalnie inwazyjna, która nam się kojarzy z laparoskopią. To było najpierw wycięcie pęcherzyka żółciowego, a później stopniowe zwiększanie zakresu operatywy przez laparoskopię. Chory ma wykonanych kilka cięć, które nie przekraczają 12 mm. Chodzi też o to, żeby z tymi tkankami w brzuchu czy w klatce piersiowej poruszać się w sposób delikatny, mniej traumatyczny. I technika laparoskopowa ewoluowała przez dekady. Ale przy niej w grę wchodzą też wszelkiego rodzaju niedoskonałości ludzkie: drżenie rąk, zmęczenie, ograniczenia związane z ruchomością naszych stawów. A dzięki narzędziu, jakim jest robot chirurgiczny, jesteśmy w stanie w brzuchu, który jest tak samo przygotowany do operacji jak laparoskopowo, poruszać się jeszcze precyzyjniej, jeszcze delikatniej i jeszcze bezpieczniej dla chorego – mówi prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
A żeby to zobrazować, czy znaczenie ma tu precyzja „o grubość włosa”? Czy to być są tego typu możliwości?
– Jest taki film z Alem Pacino, który się nazywa „Any Given Sunday” („Męska gra” – red.), gdzie ta hollywoodzka legenda wciela się w postać trenera drużyny futbolowej i w przerwie meczu, kiedy jego zespół przegrywa, tłumaczy, że „będziemy postępować cal za calem”. Bo naprawdę margines błędu w sporcie, ale analogia w chirurgii jest identyczna, wynosi milimetry, a już na pewno centymetr lub dwa. Te milimetry potrafią decydować o tym, czy wejdziemy w bezpieczną przestrzeń w tkankach ludzkich, czy może w sposób przypadkowy uszkodzimy jakąś dużą tętnicę albo żyłę, co może spowodować krwawienie. Prawdą jest, że te narzędzia robotowe umożliwiają nam jeszcze precyzyjniejsze poruszanie się w przestrzeniach anatomicznych. To zwiększa bezpieczeństwo chorego – wyjaśnia prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Pamiętam, kiedy pierwszy robot da Vinci był instalowany w Lublinie, to wydawało się jakimś „kosmosem”, niesamowitą nowoczesnością. Jakie są główne różnice możliwości między tym, co było kiedyś i co jest teraz?
– Jeżeli tylko o Lublin, to w tym momencie dostęp do tych świadczeń, gdzie chirurg jest w stanie zoperować pacjenta przy użyciu robota chirurgicznego, jest większy. Do niedawna tylko chorzy na raka prostaty mogli korzystać z tych operacji, bo one były refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Już od roku 2023 pacjenci chorzy na raka jelita grubego oraz pacjentki chore na raka endometrium (trzonu macicy – red.) mogą mieć refundowane świadczenia z zakresu chirurgii robotowej. Zmieniła się też perspektywa chirurgiczna. Z kolejnymi latami uzyskujemy coraz większe umiejętności i możliwości. Już nie jest problemem pojechanie na zagraniczną konferencję, szkolenie czy staż. I dzisiejsza chirurgia w Polsce, czy w Lublinie, jest już taką chirurgią zachodnią – stwierdza prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Czy chirurgia robotyczna w pewnym momencie może być już po prostu standardem.
– Tak. Okres oczekiwania na prostatektomię (usuniecie prostaty – red.) robotową w województwie mazowieckim na NFZ wynosi w tym momencie cztery dni. Można powiedzieć, że nawet na naszym lubelskim podwórku pomalutku zaczyna się toczyć gra o pacjenta, bo chory sobie może wybrać, czy chce być leczony w szpitalu klinicznym, jednym czy drugim, czy chce być leczony w szpitalu wojewódzkim, czy w szpitalu wojskowym. Bo tam wszędzie robot chirurgiczny jest dostępny. A jeżeli wszędzie jest ten sam robot, to liczy się otoczka – opieka okołooperacyjna, a nawet przygotowanie chorego – zauważa prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Do czego można byłoby porównać wykonywanie takiej operacji? Czy to jest jak lot myśliwcem F-16? Jak się wtedy czuje chirurg?
– Myślę, że manewrowanie przy konsoli robotowej można porównać troszkę do tego jakbyśmy grali na PlayStation czy innym Nintendo Switchu. Tutaj koordynacja oko-ręka na pewno jest spójna. Mamy nawet doniesienia naukowe pokazujące, że osoby, które miały wcześniej styczność z gamingiem, szybciej wdrażają się w świat chirurgii robotowej. Natomiast ważne jest, żeby w chirurgii pamiętać o pokorze. Nie ma drugiej specjalności medycznej, która by uczyła nas pokory i skromności tak jak chirurgia. Tutaj o brawurze nie ma mowy. Trzeba wiedzieć, kiedy stwierdzić, że dany przypadek, który pierwotnie wydawał się być operacyjny, jednak nie jest. Z tyłu głowy zawsze musi wybrzmiewać bezpieczeństwo chorego, jego życie. I tutaj jest dysonans w porównaniu z konsolami do grania, że nie mamy kolejnego życia, nie możemy kliknąć restartu. To olbrzymia odpowiedzialność – tłumaczy prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Jakie możliwości nam daje ta chirurgia? Bo wydaje mi się, że jest to troszkę takie przedłużenie ręki chirurga.
– Jeżeli chodzi o kwestie techniczne, operacja z wykorzystaniem systemu robotowego umożliwia dziesięciokrotne powiększenie obrazu wewnątrz jamy brzusznej czy klatki piersiowej. Umożliwia chirurgowi pozyskanie trzeciej ręki, bo korzystamy z czterech ramion chirurgicznych, z którego jedno jest operującym kamerą w sposób kontrolowany i bez drżenia. Natomiast chirurg ma do swojej dyspozycji trzy ramiona, musi między nimi umiejętnie się przełączać. Dzięki dodatkowemu ramieniu jest w stanie manewrami technicznymi stworzyć przestrzeń i zidentyfikować pewne struktury, aby operować bezpiecznie. Natomiast chory szybciej się „uruchamia” po operacji, bo uraz jest dużo mniejszy. Chirurgia robotyczna zmniejsza także ryzyko przepukliny pooperacyjnej. Zakres możliwych zabiegów w przypadku chorych onkologicznych obejmuje w zasadzie obszar od górnego odcinka przewodu pokarmowego, przez przełyk i żołądek, aż do chorych z rakami tak zwanej niskiej odbytnicy. Do tego dochodzą operacje wątroby, operacje trzustki, do tego różnego rodzaju przepukliny. Taki zabieg stwarza pacjentowi szansę na szybszą rekonwalescencję, a w przypadku chorych onkologicznych czasami po operacji wymagana jest chemioterapia albo radioterapia, więc dzięki temu pacjent szybciej uzyska leczenie uzupełniające. I w ostatecznym rozrachunku szybciej wróci do pracy, do domu, do normalnego funkcjonowania społecznego – opowiada prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Mówiliśmy o korzyściach, ale każdy medal ma dwie strony. Jakie są główne problemy, jeżeli chodzi o chirurgię robotyczną w Polsce? Co jeszcze kuleje?
– Jest jeszcze wiele rzeczy do zrobienia, przede wszystkim szkolenie. Zależy nam na tym, aby dostęp do konsoli chirurgicznej miał nie tylko doświadczony chirurg, ale również lekarz w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, a nawet student. A z dwudziestoosobowej grupy studentów, przynajmniej trzy, cztery osoby są wstępnie zainteresowane chirurgią, która jest obecnie specjalizacją deficytową, bo jest bardzo trudna. Natomiast należałoby uporządkować kwestie rozliczania tych procedur. Składając przysięgę Hipokratesa przysięgaliśmy, że będziemy leczyć chorych możliwie najlepszymi dostępnymi metodami. Natomiast, kiedy dana operacja jest wyceniona na tyle nisko, że koszty wykonania jej robotem są większe niż świadczenia ze strony NFZ dla szpitala, zaczynają się tworzyć dysonanse między kwestiami administracyjnymi i finansowymi, którymi tak naprawdę lekarze nie powinni się zajmować. My powinniśmy leczyć – zauważa prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Czy widzi pan możliwości dołączenia do tego jeszcze AI, dzięki czemu technologia robotyczna będzie na tyle samodzielna, że lekarz nie będzie grał pierwszych skrzypiec?
– W kontekście sztucznej inteligencji wszystko rozbija się o gromadzenie danych. Im więcej danych precyzyjnych, tak zwanych czystych, czyli uporządkowanych, tym większa szansa na to, że sztuczna inteligencja, pod postacią czy to modelu językowego, czy technik głębokiego uczenia, będzie w stanie stworzyć coś miarodajnego. Natomiast po to w Stanach Zjednoczonych wykonywano dziesiątki tysięcy wycięć pęcherzyków żółciowych robotem. A u nas można było powiedzieć: „no przecież to się nie opłaca, przecież laparoskopem można zrobić tak samo”. Tak, ale po to były te operacje wykonywane, żeby móc je rejestrować wideo, żeby sztuczna inteligencja była w stanie stworzyć idealną ścieżkę postępowania w tej operacji. I są już roboty chirurgiczne, które są w stanie w warunkach sztucznych pęcherzyk żółciowy zoperować – tłumaczy prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
Natomiast lecimy na autopilocie.
– Dokładnie tak, ale ten pilot ciągle siedzi w kabinie i zawsze będzie siedział. W moim odczuciu, danie pełnej kontroli robotom czy sztucznej inteligencji na sali operacyjnej zabiłoby tę specjalność, zabiłoby to wszystko, na co pracowali nasi mistrzowie. Myślę, że robot jest potrzebny jako narzędzie, które zwiększa bezpieczeństwo chorego i zapewnia lepszą pomoc leczniczą, ale to mimo wszystko w tej orkiestrze zawsze chirurg będzie dyrygentem, nawet jeśli robot będzie grał pierwsze skrzypce – dodaje prof. Karol Rawicz-Pruszyński.
W Lublinie robotem da Vinci dysponuje również między innymi: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego przy Al. Kraśnickiej, 1 Szpital Wojskowy z Polikliniką SPZOZ przy Al. Racławickich oraz Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 przy ul. Chodźki.
MaTo / opr. ToMa
Fot. Krzysztof Radzki / archiwum RL
Pliki dźwiękowe
Z prof. Karolem Rawicz-Pruszyńskim rozmawiał Tomasz Maczulski
